Asuhan Keperawatan Berat Badan Lahir Amat Sangat Rendah (BBLASR)

BAB I

KONSEP DASAR MEDIS

A.    DEFINISI

Berat badan lahir amat sangat rendah (BBLASR) atau biasa disebut juga dengan berat badan lahir ekstrim rendah (BBLER) adalah bayi baru lahir dengan berat badan dibawah nornal (kurang dari 1000 gr). Kejadian BBLASR pada dasarnya berhubungan dengan kurangnya pemenuhan nutrisi pada masa kehamilan ibu dan hal ini berhubungan dengan banyak faktor dan lebih utama pada masalah perekonomian keluarga sehingga pemenuhan kebutuhan konsumsi makanan pun kurang.

Bayi Berat Lahir Rendah dapat digolongkan menjadi 2, yaitu (Merenstein, 2002):

1.      Prematur Murni/Bayi Kurang Bulan

Masa gestasi < 37 minggu dan berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu, atau biasa disebut neonatus kurang bulan sesuai untuk masa kehamilan (NKB-SMK). Tanda- tanda bayi premature adalah sebagai berikut:

a.       BB kurang dari 1500 gr, PB kurang dari 45 cm, lingkar kepala kurang dari 33 cm, lingkar dada kurang 30 cm.

b.       Umur kehamilan kurang dari 37 mg.

c.       Kepala relatif lebih besar dari pada badannya.

d.      Rambut tipis dan halus, ubun-ubun dan sutura lebar.

e.       Kepala mengarah ke satu sisi.

f.       Kulit tipis dan transparan, lanugo banyak, lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltik usus.

g.      Tulang rawan dan daun telinga imatur.

h.      Puting susu belum terbentuk dengan baik.

i.        Pergerakan kurang dan lemah.

j.        Reflek menghisap dan menelan belum sempurna.

k.      Tangisnya lemah dan jarang, pernafasan masih belum teratur.

l.        Otot-otot masih hipotonis sehingga sikap selalu dalam keadaan kedua paha abduksi, sendi lutut dan pergelangan kaki fleksi atau lurus.

m.    Genetalia belum sempurna, labia minora belum tertutup oleh labia mayora (pada wanita), dan testis belum turun (pada laki laki).

2.      Dismaturitas/Bayi Kecil Masa Kehamilan

Bayi lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya untuk masa gestasi itu, bayi mengalami retardasi pertumbuhan intra uterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya tersebut (KMK).

Berat badan kurang dari seharusnya yaitu dibawah persentil ke-10 (kurva pertumbuhan  intra uterin Usher Lubchenco) atau dibawah 2 Standar Deviasi (SD) (kurva pertumbuhan intra uterin Usher dan Mc. Lean). Adapun tanda-tanda bayi dismature adalah sebagai berikut:

a.       Preterm sama dengan bayi premature

b.      Term dan post term :

1.      Kulit pucat atau bernoda, keriput tipis.

2.      Vernik caseosa sedikit/kurang atau tidak ada.

3.      Jaringan lemak di bawah kulit sedikit.

4.      Pergerakan gesit, aktif dan kuat.

5.      Tali pusat kuning kehijauan.

6.      Mekonium kering.

7.      Luas permukaan tubuh relatif lebih besar dibandingkan BB.

Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya, bayi berat lahir rendah dibedakan dalam:

1.      Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), beratlahir 1500-2499 gram.

2.      Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), berat lahir < 1500 gram.

3.      Bayi Berat Lahir Ekstrim rendah (BBLER), berat lahir < 1000 gram.

B.     ETIOLOGI

BBLASR disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu :

1.      Faktor ibu

a.       Penyakit

1)      Mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia, perdarahan antepartum, preekelamsi berat, eklamsia, infeksi kandung kemih.

2)      Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual, hipertensi, HIV/AIDS, TORCH, penyakit jantung.

3)      Penyalahgunaan obat, merokok, konsumsi alkohol.

b.        Ibu

1)      Angka kejadian prematitas tertinggi adalah kehamilan pada usia < 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.

2)      Jarak kelahiran yang terlalu dekat atau pendek (kurang dari 1 tahun).

3)      Mempunyai riwayat BBLR sebelumnya.

4)      Keadaan sosial ekonomi

c.       Faktor janin

Faktor janin meliputi : kelainan kromosom, infeksi janin kronik (inklusi sitomegali, rubella bawaan), gawat janin, dan kehamilan kembar.

d.      Faktor plasenta

Faktor plasenta disebabkan oleh : hidramnion, plasenta previa, solutio plasenta, sindrom tranfusi bayi kembar (sindrom parabiotik), ketuban pecah dini.

e.       Faktor lingkungan

Lingkungan yang berpengaruh antara lain : tempat tinggal di dataran tinggi, terkena radiasi, serta terpapar zat beracun.

C.    PATOFISIOLOGI

Pernafasan spontan bayi baru lahir bergantung kepada kondisi janin pada masa kehamilan dan persalinan. Proses kelahiran sendiri selalu menimbulkankan asfiksia ringan yang bersifat sementara pada bayi (asfiksia transien), proses ini dianggap sangat perlu untuk merangsang kemoreseptor pusat pernafasan agar lerjadi “Primary gasping” yang kemudian akan berlanjut dengan pernafasan. Bila terdapat gangguaan pertukaran gas/pengangkutan O2 selama kehamilan persalinan akan terjadi asfiksia yang lebih berat. Keadaan ini akan mempengaruhi fugsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan fungsi ini dapat reversibel/tidak tergantung kepada berat dan lamanya asfiksia. Asfiksia yang terjadi dimulai dengan suatu periode apnu (Primany apnea) disertai dengan penurunan frekuensi jantung selanjutnya bayi akan memperlihatkan usaha bernafas (gasping) yang kemudian diikuti oleh pernafasan teratur. Pada penderita asfiksia berat, usaha bernafas ini tidak tampak dan bayi selanjutnya berada dalam periode apnu kedua (Secondary apnea). Pada tingkat ini ditemukan bradikardi dan penurunan tekanan darah.

Disamping adanya perubahan klinis, akan terjadi pula G3 metabolisme dan pemeriksaan keseimbangan asam basa pada tubuh bayi. Pada tingkat pertama dan pertukaran gas mungkin hanya menimbulkan asidoris respiratorik, bila G3 berlanjut dalam tubuh bayi akan terjadi metabolisme anaerobik yang berupa glikolisis glikogen tubuh , sehingga glikogen tubuh terutama pada jantung dan hati akan berkuang.asam organik terjadi akibat metabolisme ini akan menyebabkan tumbuhnya asidosis metabolik. Pada tingkat selanjutnya akan terjadi perubahan kardiovaskuler yang disebabkan oleh beberapa keadaan diantaranya hilangnya sumber glikogen dalam jantung akan mempengaruhi fungsi jantung terjadinya asidosis metabolik akan mengakibatkan menurunnya sel jaringan termasuk otot jantung sehinga menimbulkan kelemahan jantung dan pengisian udara alveolus yang kurang adekuat akan menyebabkan akan tingginya resistensinya pembuluh darah paru sehingga sirkulasi darah ke paru dan kesistem tubuh lain akan mengalami gangguan. Asidosis dan gangguan kardiovaskuler yang terjadi dalam tubuh berakibat buruk terhadap sel otak. Kerusakan sel otak yang terjadi menimbulkan kematian atau gejala sisa pada kehidupan bayi selanjutnya.

D.    MANIFESTASI KLINIS

a.       Fisik

1.      Bayi kecil

2.      Pergerakan kurang dan masih lemah

3.      Kepala lebih besar daripada badan

4.      BB <1000 gr

b.      Kulit dan Kelamin

1.      Kulit tipis dan transparan

2.      Rambut halus dan tipis

3.      Genitalia belum sempurna

c.       Sistem saraf: Reflek menghisap, menelan, batuk belum sempurna.

E.     PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/ PENUNJANG

1.      Radiologi

a.              Foto thoraks/baby gram pada bayi baru lahir dengan usia kehamilan kurang bulan, dapat dimulai pada umur 8 jam. Gambaran foto thoraks pada bayi dengan penyakit membran hyalin karena kekurangan surfaktan berupa terdapatnya retikulogranular pada parenkim dan bronkogram udara. Pada kondisi berat hanya tampak gambaran white lung (Masjoer, dkk, 2007).

b.             USG kepala terutama pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu dimulai pada umur 2 hari untuk mengetahui adanya hidrosefalus atau perdarahan intrakranial dengan memvisualisasi ventrikel dan struktur otak garis tengah dengan fontanel anterior yang terbuka (Merenstein, 2002).

2.      Laboratorium

a.              Darah rutin

b.             Tes kocok/shake test

Sebaiknya dilakukan pada bayi yang berusia < 1 jam dengan mengambil cairan amnion yang tertelan di lambung dan bayi belum diberikan makanan. Cairan amnion 0,5 cc ditambah garam faal 0,5 c, kemudian ditambah 1 cc alkohol 95% dicampur dalam tabung kemudian dikocok 15 detik, setelah itu didiamkan 15 menit dengan tabung tetap berdiri. Interpretasi hasil:

1)      (+)       : Bila terdapat gelembung-gelembung yang membentuk         cincin artinya surfaktan terdapat dalam paru dengan jumlah cukup.

2)      (-)        : Bila tidak ada gelembung atau gelembung sebanyak ½ permukaan artinya paru-paru belum matang/tidak ada surfaktan.

3)      Ragu   : Bila terdapat gelembung tapi tidak ada cincin.

Jika hasil menunjukkan ragu maka tes harus diulang.

3.      Penilaian APGAR Score meliputi (Warna kulit, frekuensi jantung, usaha nafas, tonus otot dan reflek)

4.      Pemeriksaan fungsi paru

5.      Pemeriksaan fungsi kardiovaskuler

6.      Pemeriksaan kromosom sesuai indikasi

7.      Pemantauan elektrolit

F.     KOMPLIKASI

1.      Hipotermi

Tanda terjadinya hipotermi pada BBLASR adalah :

a.       Suhu tubuh bayi kurang dari 36,5 c

b.      Kurang aktif dan tangis lemah

c.       Malas minum

d.      Bayi teraba dingin

e.       Kulit mengeras kemerahan

f.       Frekuensi jantung < 100 x/menit

g.      Nafas pelan dan dalam

2.      Hipoglikemia ditandai dengan :

a.       Kadar glukosa darah < 45 mg/dl

b.      Kejang, tremor, jitterys, letargi/kurang aktif

c.       Timbul saat lahir sampai dengan hari ke 3

d.      Riwayat ibu dengan diabetes

e.       Keringat dingin

f.       Hipotermia, sianosis, apneu intermitten

3.      Ikterus/hiperbilirubin

Hiperbilirubin pada BBLR terjadi karena belum maturnya fungsi hepar pada bayi premature, bila tidak segera diatasi dapat menyebabkan kern ikterus yang akan menimbulkan gejala sisa yang permanen. Hiperbilirubin di tandai dengan :

a.       Selera, puncak hidung, sekitar mulut, dada, perut dan ekstermitas berwama kuning.

b.      Konjungtiva berwama kuning pucat.

c.       Kejang.

d.      Kemampuan menghisap menurun.

e.       Letargi

f.       Kadar bilirubin pada bayi premature lebih dari l0 mg/dl

4.      Masalah pemberian minum

Hal ini ditandai dengan :

a.       Kenaikan berat badan bayi < 20 g/hr selama 3 hari

b.      Ibu tidak dapat/tidak berhasil menyusui.

5.      Infeksi/sepsis

        Infeksi pada BBLASR dapat terjadi bila ada riwayat ibu demam sebelum dan selama persalinan, ketuban pecah dini, persalinan dengan tindakan, terjadinya asfiksia saat lahir dll. Tanda terjadinya infeksi pada BBLASR antara lain :

a.         Pada pemeriksaan labomterium terdapat lekositosis atau lekositopenia dan trombositopenia.

b.        Bayi malas minum

c.         Suhu tubuh bayi hipertermi ataupun hipotermi.

d.        Terdapat gangguan nafas

e.         Letargi

f.         Kulit ikterus, sklerema

g.        Kejang

6.      Gangguan permafasan

a.       Deflsiensi surfaktan paru yang mengarah ke sindrom gawat nafas/RDS

b.      Resiko aspirasi akibat belum terkoordiansinya reflek batuk,reflek menghisap dan reflek menelan.

c.       Thoraks yang lunak dan otot respirasi yang lemah.

d.      Pemafasan tidak teratur

7.      Penyakit membrane pada neonates/HDN

Penyebabnya adalah defisiensi faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K

8.      Retinopati of premature.

G.    PENATALAKSANAAN

1.      Termoregulasi

a.       Suhu lingkungan harus hangat 24-26° C.

b.      Pastikan alas tidur dan selimut bayi hangat.

c.       Pastikan inkubator hangat. Sampai sekitar 29,4 0C, untuk bayi dengan berat 1,7 kg dan 32,2 0C untuk bayi yang lebih kecil. 

d.      Saat melakukan tindakan pastikan bayi hangat.

e.       Pintu inkubator jangan sering di buka

f.       Bila sudah stabil lakukan perawatan metode kangguru.

2.      Jaga patensi jalan nafas.

3.      Monitor tanda-tanda vital.

4.      Bila kemampuan menghisap dan menelan belum terkoordinasi berikan asupan melalui sonde atau nutrisi parenteral.

5.      Pencegahan infeksi, perhatikan teknik aseptic dalam melakukan setian tindakan, meminimalkan tindakan invasive.

6.      Pemberian vit K untuk mencegah pendarahaan

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A.    PENGKAJIAN

1.      Anamnesa riwayat kehamilan

Usia kehamilan < 37 minggu, ANC, riwayat hamil resiko tinggi.

2.      Anamnesa riwayat persalinan

Melahirkan BBLR/gemeli sebelumnya, cara melahirkan, lama nifas, komplikasi nifas.

3.      Anamnesa riwayat keluarga

Riwayat kelahiran dengan BBLR/gemeli, ststua sosial-ekonomi.

4.      Tanda-tanda vital.

Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan asfiksia benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipothermi bila suhu tubuh < 36 °C dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu tubuh < 37 °C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5°C – 37,5°C, nadi normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur .

5.      Pengkajian fisik

a.       Pengkajian umum

1)      Berat badan lahir < 2500 gram, panjang badan £ 45 Cm, lingkar dada < 30 Cm, lingkar kepala < 33 Cm.

2)      Penampakan fisik sangat tergantung dari maturitas atau lamanya gestasi; kepala relatif lebih besar dari badan.

g.      Pernafasan

1)      Pernafasan belum teratur dan sering terjadi apnea.

2)      Refleks batuk belum sempurna.

3)      Tangisan lemah.

h.      Kardiovaskuler

1)      Pengisian kapiler (< 2 sampai 3 detik), perfusi perifer.

2)      Bayi dapat tampak pucat/sianosis.

3)      Dapat ditemui adanya bising jantung atau murmur pada bayi dengan kelainan jantung/penyakit jantung bawaan.

i.        Gastrointestinal

1)      Refleks menghisap dan menelan belum sempurna sehingga masih lemah.

2)      Gambaran belum maturnya fungsi hepar berupa ikterik dan fungsi pankreas berupa hipoglikemia.

3)      Gambarkan jumlah, warna, konsistensi dan bau dari adanya muntah.

j.        Genitourinaria

1)      Genetalia immatur.

k.      Neurologis-Muskoloskeletal

1)      Otot masih hipotonik sehingga tungkai abduksi, sendi lutut dan kaki fleksi, dan kepala menghadap satu jurusan.

2)      Lebih banyak tidur daripada bangun.

3)      Refleks menghisap, menelan, dan batuk belum sempurna (lemah).

4)      Osifikasi tengkorak sedikit, ubun-ubun dan sutura lebar.

l.        Suhu

1)      Pusat pengaturan suhu tubuh (hipothalamus) belum matur dimanifestasikan dengan adanya hipotermi atau hipertermi.

m.    Kulit

1)      Kulit tipis, transparan, banyak lanugo, lemak sub kutan sedikit.

2)      Tekstur dan turgor kulit; kering dan pecah terkelupas, turgor kulit dalam rentang baik s/d jelek.

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas organ pernafasan.

2.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan ingest/digest/absorb

3.      Kecemasan keluarga berhubungan dengan perubahan status kesehatan bayi, kurang pengetahuan.

4.      Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh berhubungan dengan BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas

5.      Risiko  infeksi berhubungan dengan imaturitas fungsi imunologik

6.      Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immaturitas struktur kulit

C.    INTERVENSI

No	Diagnosa keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi Keperawatan
1	Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas organ pernafasan	NOC : a.      Respiratory status : Ventilation b.      Respiratory status : Airway patency c.       Vital sign Status Kriteria Hasil : a.       Kebutuhan oksigen menurun b.      Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) c.       Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)	NIC : a.       Monitor respirasi dan status O2 b.      Monitor aliran oksigen c.       Monitor TD, nadi, suhu, dan RR d.      Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit e.       Monitor sianosis perifer f.       Bersihkan mulut, hidung bila ada secret g.      Pertahankan jalan nafas yang paten h.      Pertahankan posisi pasien i.        Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
2	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inadekuat, ketidakmampuan ingest/digest/absorb	NOC : a.      Nutritional Status : b.      Nutritional Status : food and Fluid Intake c.       Nutritional Status : nutrient Intake d.      Weight control Kriteria Hasil : a.       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan b.      Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi c.       Tidk ada tanda tanda malnutrisi d.      Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan	NIC : Nutrition Management     a.      Kaji kemampuan bayi untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan    b.      Kaji pola minum bayi dan kebutuhan –kebutuhan nutrisi     c.      Timbang berat badan setiap hari    d.      Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori     e.      Bersihkan mulut bayi setelah  pemberian nutrisi      f.      Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi     g.      Ajarkan pada orang tua tentang tehnik –tehnik pemberian Asi/ Pasi yang efektif    h.      Kolaborasi dalam pemberiantotal parenteral nutrition kalau perlu.
3	Kecemasan keluarga berhubungan dengan perubahan status kesehatan bayi, kurang pengetahuan.	NOC : Kontrol kecemasanriteria hasil: 1.      Koping efektif 2.      Menunjukkan kemampuan untuk memberikan perawatan yang aman 3.      Menunjukkan pemahaman dasar proses penyakit dan kebutuhan pengobatan. 4.      Ekspresi rileks	NIC : a.        Kaji kecemasan orang tua b.      Berikan penjelasan mengenai keadaan bayi pada orang tuanya Gunakan pendekatan yang menenangkan Jelaskan prosedur dan hasil pemeriksaan pada orangtua Libatkan orangtua dalam perawatan bayi Dorong  klien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi.
4	Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh berhubungan dengan BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas	NOC : a.      Hydration b.      Adherence Behavior c.       Immune Status d.      Infection status e.       Risk control f.       Risk detection Kriteria hasil: a.         Suhu dalam batas normal b.         Akral hangat	NIC : Temperature Regulation (pengaturan suhu)     a.      Monitor suhu minimal tiap 2 jam    b.      Monitor TD, nadi, dan RR     c.      Monitor warna dan suhu kulit    d.      Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi     e.      Kurangi dan hindarkan sumber – sumber kehilangan panas pada bay      f.      Tingkatkan intake cairan dan nutrisi     g.      Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan    h.      Kolaborasikan pemberian anti piretik jika perlu
5	Risiko infeksi berhubungan dengan imaturitas fungsi imunologik	NOC : Bayi tidak terinfeksi Kriteria Hasil : a.       Suhu tubuh dalam rentang normal b.      Darah rutin normal	NIC : a.       Monitor tanda-tanda vital b.      Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi c.       Lakukan tehnik aseptik dan antiseptik bila melakukan prosedur invasif d.      Lakukan perawatan tali pusat e.       Hindari bayi dari orang-orang yang terinfeksi kalau perlu rawat dalam inkubator f.       Kolaborasi pemeriksaan darah rutin g.      Kolaborasi pemberian antibiotika
6.	Risiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan hiperbilirubin, foto therapy	NOC: Integritas kulit baik Kriteria Hasil : a.       Tidak ada rash b.      Tidak ada iritasi c.       Tidak plebitis	NIC: a.       Monitor warna dan keadaan kulit setiap 4 – 8 jam b.      Monitor suhu dalam incubator c.       Monitor kadaan bilirubin direks dan indireks d.       Ubah posisi miring atau tengkurap e.       Perubahan posisi setiap 2 jam berbarengan dengan perubahan posisi, f.       Jaga kebersihan dan kelembaban kulit

PENYIMPANGAN KDM

DAFTAR PUSTAKA

A.H Markum. (2002). Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : FKUI

Betz, L C dan Sowden, L A. 2002. Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta : EGC.

Gaffar, Jumadi. L.O. 1999. Pengantar Keperawatan Profesional. Jakarta : EGC.

Garna, Heri.dkk. 2000. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak Edisi Ke dua.Bandung : FKU Padjadjaran.

Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC.

Supartini, Yupi, S.Kep, MSc. 2004. Buku Ajar Konsep Dasar Keperawatan Anak.: